专业文章
手术部位感染的预防策略
点击次数：2584 更新时间：2009-12-02
作者：钟秀玲（北京煤炭总医院） 发表于：《中国医院建筑与装备》2009年增刊
在发达国家，医疗过程中近14%可能影响患者健康的负面事件与手术部位感染有关；医院感染中手术部位感染占25%；在美国，手术部位感染平均可延长住院时间7.4天，每伤口感染平均要花费400美元~2600美元。
手术部位感染也叫SSI（surgical site infection），也是外科手术后最常见的感染。
SSI造成的后果主要有：增加医疗花费成本；增加患者痛苦，延长住院时间，一般为3天~20天；导致手术失败，致使患者死亡等等。近些年，医学界对影响手术部位感染率因素的认识在不断深化，手术部位感染的预防策略也备受关注。
预防手术部位感染WHO措施（2002）中已被证明有效的是：手术技巧、清洁的手术环境、手术人员装束、术前住院天数、术前淋浴、抗生素预防、无菌技术、术后伤口监测。未证明有效的是：熏蒸消毒、术前剃毛。
因此，手术部位感染的预防策略包括：手术前患者的准备、预防性抗生素、环境控制、手术器械灭菌、手术衣和消毒盖布、无菌操作和手术技术、术后伤口护理、监测等。
手术前的患者准备
不要在术前清除患者毛发，除非切口或其周围的毛发会影响手术。如果要清除毛发，在手术前马上执行，最好用电动剃须刀。鼓励患者停止吸烟，可能的话，最好从手术前30天开始。要求患者在手术前使用抗菌沐浴液洗浴。
选择适合的消毒剂进行备皮准备，备皮时应用合适的消毒剂，应从皮肤中心向外周消毒，其范围必须足够大，超过切口，且在必要时，保证新的手术切口和引流的需要。
在保证手术前准备适宜的情况下，应尽可能缩短术前住院时间。不推荐对择期手术前逐渐停止或终止激素（医疗许可）的应用。
工作人员的准备
要求进入手术室的所有人员必须穿手术衣，帽子必须遮盖所有的头发；进入手术室的人员必须取下首饰，指甲不能抛光或佩戴假指甲；进去手术间必须戴外科口罩，完全遮住口鼻；直接参与手术者必须穿手术衣，在进行血污染高度危险的手术时应穿防水手术衣或围裙；手术人员必须戴无菌手套（手套刺破率11.5%—53%）；建议高危手术戴双层手套，当手套意外刺破应及时更换。
如果手术将要或已经开始，或灭菌的器械已经打开，则进入手术室内应戴口罩，口罩应完全遮盖口鼻。在整个手术过程中，所有人员都应佩戴口罩。
抗生素预防
正确地预防性使用抗生素能降低40%~60%的手术部位感染。需要注意的是，对抗生素的选择及其使用的时间。正确的时间、选择和预防性抗生素周期仅在25%~50%的手术中出现。
环境的准备
能够影响手术室中空气污染的因素很多，主要包括手术类型、供应空气的质量、空气交换的频率、手术室中的人数等。对此，应采取一定的措施，比如改善手术室通风、消毒灭菌方式、屏蔽细菌、改进手术技术、预防性使用抗生素。要预防手术部位感染，还应限制人员进入清洁手术环境、准备合适的工作人员装束、屏蔽细菌、准备防渗透盖章和无尘口罩帽子；限制术前住院时间、充分的病人术前准备、沐浴局部皮肤准备、术前合理地预防性使用微生物药物、改善手术室通风，器械饱和蒸汽灭菌的温度和时间按不需要可分：121℃、30min；134℃、4min；134℃、18min（朊毒体），手术室的无菌操作等。
据世界卫生组织调查，手术室空气中的含菌量与手术部位感染的发生率呈正比相关，浮游菌总数达700cfu/m³~1800cfu/m³时，则感染率明显增高；浮游菌总数若降至180cfu/m³以下，则感染的危险性就大为降低。
走廊和邻近的区域，在手术室内应保持正压通气。维持每小时15次换气，其中至少3次是新鲜换气。所有的空气都要经过过滤、再循环和保鲜，使用经美国建筑协会推荐的适合的过滤器。所有的空气经由天棚进入，由靠近地板处排出。在手术室内不能使用UV放射来预防SSI。除了手术人员、患者和仪器的进出外，手术室的门应保持关闭。在保证手术的前提下，限制进入手术室的人员数。在实行矫形外科的置入手术时，应提供超级清洁的空气。
装备的准备
手术衣、灭菌盖布、垫巾、桌面盖布、医疗器械托盘垫布等不同的材料产生的线绒可能差别很大，因此手术室内不要使用能产生线绒的织物，确定不要使织物磨损成“绒绒堆”，正确穿戴合适的手术衣（覆盖头发、贴身保暖衣物等等）。
手术衣和消毒盖布应提供微生物、微粒物质和液体屏障，及湿态时有效屏障。
一次性手术衣和手术洞巾的阻隔性好：保护医护人员；无飞花，减少经空气感染的可能；保护病人，使交叉感染的可能减少；透气性好，使医护人员舒适；使用方便，提高手术效率和质量；易于灭菌（EO、钴60放射线）。
无菌操作和外科技巧
外科伤口感染的主要致病菌有：金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠道粪球菌、大肠埃希杆菌、铜绿假单细胞。在手术中，当仪器或环境表面有明显可见的血液或体液的污染时，在下一次手术前，应使用EPA推荐的医院消毒剂进行清洁；在施行污染的手术后，不需要特殊的清洁或关闭手术室。为预防感染，不要再手术室或手术间门口放置未干的席垫；在每天的最后一次手术后，用EPA推荐的医院消毒剂对手术室的地板进行湿真空处理；在没有明显的污染时，在两次手术期间，不推荐进行环境消毒，目前还没有合适的方式来解决两次手术期间的环境消毒问题。
另外，要注意根据外科洗手（Surgical Hand Antisepsis）防范来防止感染。
理想的外科洗手液应含有广谱、快速的皮肤消毒剂。微生物容易在手套的潮湿环境当中孳生，而且手套在术中经常破损，因此洗手液应当具有持久抗菌活性，从而抑制微生物的再生。
在进行无菌操作时，应注意以下方面：第一，在手术前，装配无菌器械和溶液时以及在放置血管内的装置、脊髓、硬膜外插管或配制及静脉内给药时，都应遵守无菌操作的原则。
第二，轻柔地处理组织，进行有效的止血，将失活的组织和外来的物体（如缝线、炭化的组织及坏死的碎片）减少到最小，在手术部位消除死腔。
第三，当外科医生认为手术部位严重感染时，应延迟一期皮肤缝合或敞开留待二期愈合（例如Ⅲ级和Ⅳ级伤口）。
第四，若需要放置引流，则放置密封的吸引装置。引流管应远离切口单独放置，一旦可能则去除引流。
所有的外科器械都应进行灭菌，不能因为方便、节省时间或不另购器械而使用快速灭菌法作为灭菌工作的全部。
监测
有12%~84%的手术部位感染是在患者出院后被查出，因此术后监测十分重要。
对剖腹产病人的研究
病人状况
感染率
出院时
2.8%
门诊病人监测
17.0%
对每一例被选出进行监测的患者，在其接受手术时记录下显示与增加手术部位感染危险有关的变量（例如：手术伤口分级、手术周期），向手术组成员报告手术相关部位感染率。